Onderzoeksbeschrijving Stapeling eigen risico en eigen bijdrage voor gebruik van Zvw-, Wlz- en Wmo-zorg en ondersteuning

Wat behelst het onderzoek

Nadere toelichting

In dit onderzoek worden cijfers samengesteld over personen en particuliere huishoudens die in de maand waarin de peildatum (november) gebruik maken van zorg en/of ondersteuning die gefinancierd wordt vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz) en/of de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015) en/of die gedurende het jaar gebruik hebben gemaakt van de Zorgverzekeringswet (Zvw) waarvoor het verplicht eigen risico en/of eigen bijdrage van toepassing is. Personen of particuliere huishoudens die geen eigen risico of eigen bijdrage betalen worden in de tabellen niet meegeteld. Institutionele huishoudens worden wel meegenomen in de tabel over personen, maar zijn in de tabel over huishoudens uitgesloten.

Eigen bijdragen betreffen de verplichte eigen bijdragen voor Wlz-zorg en Wmo-verblijf (volgens de lage eigen bijdrage (LEB) en hoge eigen bijdrage (HEB)-systematiek) en Wmo-ondersteuning thuis (volgens de MPB-systematiek (tot 2019) of het abonnementstarief (vanaf 2019). Voor de Zvw worden zowel het verplicht eigen risico als de verplichte eigen bijdragen voor het gebruik van verzekerde Zvw-zorg meegenomen.

Eigen betalingen voor niet via de Zvw en Wlz verzekerde zorg (zoals zelfzorg) en algemene voorzieningen in de Wmo (die niet onder de MPB-systematiek of het abonnementstarief vallen) worden buiten beschouwing gelaten. Ook worden de eigen bijdragen voor Zvw-hulpmiddelen, het vrijwillig eigen risico bij de Zvw, verzekeringspremies (zowel Zvw, Wlz als aanvullende verzekering) en eigen betalingen ingeval van een lagere vergoeding bij niet door zorgverzekeraars gecontracteerde Zvw-zorgverleners niet meegenomen in de cijfers. Voor zorg via een ongecontracteerde zorgaanbieder wordt het deel van de Zvw-zorg dat wel vergoed wordt – en hiermee ook onder het eigen risico of eigen bijdrage valt - wel meegenomen.

Indeling en uitsplitsingen

Er worden gegevens gepubliceerd over het gemiddelde gefactureerde eigen risico en eigen bijdrage van personen en huishoudens en het aantal personen en huishoudens. De cijfers worden uitgesplitst naar de zorgwetten (Zvw, Wlz en Wmo) en de volgende persoonskenmerken: geslacht, leeftijd, huishoudenssamenstelling en huishoudinkomen.

Doelpopulatie

In dit onderzoek worden cijfers samengesteld over personen en particuliere huishoudens die in de maand waarin de peildatum (november) gebruik maken van zorg en/of ondersteuning die gefinancierd wordt vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz) en/of de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015) en/of die gedurende het jaar gebruik hebben gemaakt van de Zorgverzekeringswet (Zvw) waarvoor het verplicht eigen risico en/of eigen bijdrage van toepassing is. Personen of particuliere huishoudens die geen eigen risico betalen voor Zvw-zorg worden in deze tabel niet meegeteld.

In 2015 ontbreken gegevens over gemiddelde gefactureerde eigen bijdrage van personen met Wlz-zorg en leveringsvorm mpt. Pas vanaf 2016 zijn gegevens van personen met mpt volgens de LEB/HEB-systematiek door het CAK verwerkt en komen ze voor in de cijfers.

De tabellen bevatten uitsluitend gegevens van personen die op de peildatum in de Basis Registratie Personen (BRP) staan ingeschreven en een geldig huishouden hebben. Personen die zorg ontvangen uit een Wlz-subsidieregeling zijn niet meegenomen voor wat betreft een mogelijke eigen bijdrage voor deze zorg. Institutionele huishoudens worden wel meegenomen in de tabel over personen, maar zijn in de tabel over huishoudens uitgesloten.

Statistische eenheid

Personen en huishoudens.

Aanvang onderzoek

2023, eerste verslagjaar: 2015

Frequentie

Jaarlijks

Publicatiestrategie

De cijfers over verslagjaar t verschijnen in het 4e kwartaal van jaar t+2. De cijfers over het meest recente verslagjaar worden als voorlopige cijfers gepubliceerd. Tegelijkertijd worden de voorlopige cijfers van het voorgaande jaar definitief.

Hoe wordt het uitgevoerd

Soort onderzoek

Registratiegegevens.

Waarnemingsmethode

Gegevens uit de registraties van het CAK, het Zorginstituut en Vektis worden elektronisch aan het CBS geleverd. De bestanden zijn op basis van het Burgerservicenummer nagenoeg volledig gekoppeld met de BRP.

Berichtgevers

De gegevens over gefactureerde eigen bijdragen voor Wmo-maatwerkvoorzieningen en Wlz-zorg zijn afkomstig van het CAK. Deze organisatie is onder andere verantwoordelijk voor de uitvoering van de eigen bijdrageregeling Wlz en de eigen bijdrageregeling Wmo 2015. Gegevens over Zvw-zorgkosten, waarmee het verplicht eigen risico is bepaald, zijn afkomstig van Vektis. Gegevens over de eigen bijdrage Zvw zijn schattingen afkomstig van het Zorginstituut en gebaseerd op declaratiedata van zorgverzekeraars die via Vektis beschikbaar gesteld worden aan het Zorginstituut.

Steekproefomvang

Geen steekproef. De gegevens van het CAK betreffen vanaf 2015 een integrale registratie van alle personen van 18 jaar of ouder die onder de eigen bijdrageregeling Wlz of Wmo 2015 vallen. Ook de gegevens van Vektis en het Zorginstituut betreffen integrale registraties.

Controle- en correctiemethoden

De gegevens van het CAK zijn door het CBS beoordeeld op volledigheid, plausibiliteit en consistentie. De bestanden zijn van jaar op jaar vergeleken. Er zijn enkele correcties uitgevoerd, waaronder correcties voor dubbeltellingen. Dubbeltellingen kunnen ontstaan wanneer een persoon meerdere inkomens en/of leefeenheidsamenstellingen in een maand geregistreerd heeft staan.

Deze dubbeltellingen kunnen ontstaan wanneer in de leefeenheidsamenstelling en het bijbehorende bijdrageplichtig inkomen verandert binnen de maand. Wanneer er sprake is van dubbeltellingen dan is gekozen voor het inkomen en/of de leefeenheidsamenstelling overeenkomstig met de opeenvolgende maand.

Ook de gegevens van het Zorginstituut en Vektis zijn door het CBS beoordeeld op volledigheid, plausibiliteit en consistentie.

Weging

De gegevens worden niet gewogen of opgehoogd omdat er geen sprake is van steekproef gegevens.

Nauwkeurigheid

De nauwkeurigheid van de statistiek is in de eerste plaats afhankelijk van de nauwkeurigheid van de registraties.

Er zijn geen gegevens beschikbaar over de daadwerkelijk betaalde eigen bijdrage Zvw. Daarom worden door het Zorginstituut bruto schattingen gemaakt van de (te verwachten) eigen bijdrage in de Zvw per zorgvorm. Hierbij is gebruik gemaakt van declaratiedata van zorgverzekeraars die via Vektis beschikbaar gesteld worden aan het Zorginstituut. Voor het ziekenvervoer zijn de declaratiedata niet beschikbaar, daarom is hierbij gebruik gemaakt van de Zvw-zorgkosten (zgn. BASIC-bestand). De bruto schatting van de eigen bijdragen Zvw op persoonsniveau wordt gebaseerd op het zorggebruik waar een eigen bijdrage op zit (op declaratieniveau). De schatting houdt geen rekening met mogelijke kwijtschelding door de verzekeraar en/of instelling of vergoeding vanuit een aanvullend pakket, vandaar dat het een bruto bedrag betreft.
De eigen bijdrage betreft hier het gemiddelde bedrag per maand, oftewel 1/12 deel van het jaarbedrag.

De gekozen schattingsmethode voor ziekenvervoer zorgt zowel voor een onder- als overschatting. De onderschatting wordt veroorzaakt doordat mensen die wel in aanmerking komen voor een vergoeding van het ziekenvervoer, maar niet boven de drempel van de eigen bijdrage uitkomen, niet in de data terugkomen. De verwachting is dat de onderschatting minimaal is, omdat de meerderheid van de verzekerden die gebruik maakt van deze regeling dit vaker doet en daardoor meestal boven de drempel zal uitkomen. Daarnaast is er sprake van een overschatting doordat ook de mensen worden meegenomen die een logeervergoeding kregen. Deze vergoeding valt in dezelfde kostencategorie, maar hiervoor geldt (als enige uitzondering binnen deze categorie) geen eigen bijdrage. Het onderscheid tussen vervoer en logeren kan echter op deze dataset niet gemaakt worden, waardoor deze zorg niet geëxcludeerd kan worden. De verwachting is dat de overschatting minimaal is, omdat mensen die aanspraak hebben op de logeervergoeding ook aanspraak hebben op de vervoersvergoeding en daardoor zeer waarschijnlijk ook kosten gedeclareerd hebben waar wel de eigen bijdrage op van toepassing is.
De gekozen schattingsmethode voor kraamzorg betekent dat er een onderschatting wordt gemaakt van de eigen bijdrage. Voor kraamzorg in een instelling zonder medische indicatie is alleen de eigen bijdrage per dag voor moeder en baby meegenomen. Er is niet gekeken naar de overschrijding van het maximaal te declareren bedrag bij de zorgverzekeraar, wat vervolgens als eigen bijdrage wordt berekend.

Eigen risico is het bedrag dat de verzekerde (vanaf 18 jaar) zelf betaalt als gebruik wordt gemaakt van verzekerde Zvw-zorg. Uitgezonderd zijn onder andere huisartsenzorg, wijkverpleging, kraamzorg en verloskundige zorg. Verzekerden zijn verplicht het eigen risico te betalen. De hoogte van het verplichte eigen risico is gewijzigd in de loop der jaren. In 2015 was het eigen risico €375 en vanaf 2016 €385. Verzekerden betalen zelf de eerste € 385 aan zorgkosten. Zorgkosten boven dit bedrag worden vergoed door de zorgverzekeraar. Verzekerden kunnen het verplichte eigen risico vrijwillig verhogen. Het vrijwillig eigen risico wordt hier buiten beschouwing gelaten.
Het eigen risico betreft hier het gemiddelde bedrag per maand, oftewel 1/12 deel van het jaarbedrag.
Bij het verplicht eigen risico worden de kosten van geleverde Zvw-zorg die betaald zijn opgenomen. De zorgkosten bevat ook de kosten die vanwege het verplicht eigen risico uiteindelijk door de verzekerden zelf zijn betaald. Alleen indien de verzekerde zelf een rekening heeft ontvangen en deze niet heeft ingediend bij de verzekeraar zijn de kosten niet in de cijfers opgenomen. Andere eigen betalingen zoals voor verzekerde zorg verleend door een niet door de verzekeraar gecontracteerde aanbieder of wettelijke eigen betalingen zoals bij een maximum aantal behandelingen of bijbetalingen per behandeling zijn niet in de cijfers opgenomen.
Bijdragen door 18 tot 21 jarigen aan anticonceptie en spiraaltjes worden geboekt bij Zvw-zorgkosten aan geneesmiddelen (en dus niet bij verloskundige zorg waarvoor geen eigen risico geldt) en worden daarom opgenomen bij bepaling van eigen risico. Overige eigen risico bij verloskundige zorg zoals drugsscreening, laboratoriumonderzoek en vervoer per ambulance tijdens bevalling en consultatie bij posttraumatische klachten worden ook opgenomen in de cijfers, omdat deze uitgaven ook geboekt worden onder andere zorgsectoren dan verloskundige zorg (zoals medisch specialistische zorg, GGZ, ambulancevervoer). Binnen deze zorgsectoren kan geen apart onderscheid gemaakt kan worden naar verloskundige kosten (welke niet onder het eigen risico valt), waardoor zorg die door de gynaecoloog wordt verleend – en die onder de kosten MSZ valt - ten onrechte wordt meegeteld in het eigen risico. Deze voorbeelden zorgen voor een beperkte mate van overschatting van het eigen risico op basis van de Zvw-zorgkosten. Preconceptie betreft niet-verzekerde zorg en wordt daarom niet opgenomen in de cijfers van het verplicht eigen risico.
 

Naast de nauwkeurigheid van de registraties speelt ook de kwaliteit van de koppeling met de BRP een rol. De gegevens worden met de BRP gekoppeld. Ruim 99,9% van de in de data geregistreerde zorggebruikers zijn terug te vinden in de BRP. Hierdoor is het mogelijk om uitspraken te doen over de demografische en socio-economische kenmerken van de personen met gebruik van zorg. Personen die niet terug te vinden zijn in de BRP worden niet meegenomen in de jaarcijfers.

Volgtijdelijke vergelijkbaarheid

De statistiek begint met verslagjaar 2015, het jaar dat de hervorming van de langdurige zorg is doorgevoerd.

Beschrijving kwaliteitsstrategie

De cijfers worden pas gepubliceerd nadat deze zijn beoordeeld op plausibiliteit, en eventueel na correctie, voldoende plausibel zijn bevonden. Beoordeling van de kwaliteit is echter lastig omdat de werkelijkheid niet bekend is.

Om de plausibiliteit van de uitkomsten vast te stellen zijn de volgende controles uitgevoerd:

• Tijdreeksanalyse: hoe zijn de ontwikkelingen in de tijd.
• Kengetallenanalyse: wat is de verhouding tussen de variabelen, bijvoorbeeld is het totaal groter dan de afzonderlijke aantallen, is het totaal gelijk aan de som van inkomensklassen.