Toelichting gebruikte termen bij kerncijfers Stapeling eigen risico en eigen bijdrage Zvw Wmo Wlz
Eigen bijdrage Wlz
Het bedrag aan eigen bijdrage voor gebruik van verzekerde Wlz-zorg dat door het CAK gefactureerd is aan de cliënt in de maand waarin de peildatum (november) valt. De gefactureerde eigen bijdrage voor Wlz-zorg wordt door het CAK vastgesteld op basis van de lage eigen bijdrage/hoge eigen bijdrage (LEB/HEB)-systematiek. In de berekening van de eigen bijdrage wordt rekening gehouden met de leefeenheidsamenstelling, de leeftijd van de leefeenheid en het bijdrageplichtig inkomen.
Het komt voor dat er sprake is van een gefactureerde eigen bijdrage van 0,00 euro als er sprake is van bijvoorbeeld een laag bijdrageplichtig inkomen. Personen ontvangen dan wel een factuur voor de zorg. Daarom is ook een gefactureerde eigen bijdrage van 0,00 euro meegenomen in het gemiddelde.
Eigen bijdrage Wmo
Het bedrag aan eigen bijdrage voor gebruik van Wmo verblijf of Wmo ondersteuning thuis dat door het CAK gefactureerd is aan de cliënt in de maand waarin de peildatum (november) valt.
De gefactureerde eigen bijdrage voor Wmo verblijf wordt door het CAK vastgesteld op basis van de lage eigen bijdrage/hoge eigen bijdrage (LEB/HEB)-systematiek. In de berekening van de eigen bijdrage wordt rekening gehouden met de leefeenheidsamenstelling, de leeftijd van de leefeenheid en het bijdrageplichtig inkomen.
De gefactureerde eigen bijdrage voor Wmo ondersteuning thuis wordt door het CAK vastgesteld voor de leefeenheid. Van 2015 tot en met 2018 werd de eigen bijdrage bepaald per zorgperiode (4 weken), waarbij rekening werd gehouden met de leefeenheidsamenstelling, de leeftijd van de leefeenheid en het bijdrageplichtig inkomen. In 2019 geldt voor gebruik van Wmo ondersteuning thuis (maatwerkvoorzieningen) een abonnementstarief van 17,50 euro per zorgperiode (4 weken). Dit bedrag geldt ongeacht het bijdrageplichtig inkomen en de soort of hoeveelheid ondersteuning. Vanaf 2020 geldt voor Wmo ondersteuning thuis (zowel maatwerkvoorzieningen als algemene voorzieningen met een duurzame hulpverleningsrelatie) het abonnementstarief van 19,00 euro per kalendermaand. Dit bedrag geldt ongeacht het bijdrageplichtig inkomen en de soort of hoeveelheid ondersteuning.
Om kwetsbare burgers financieel te ontlasten kunnen gemeenten ervoor kiezen om minimabeleid te voeren, een lager maximaal bedrag te hanteren voor de eigen bijdrage of deze op nihil te stellen (uitsluiten van betaling eigen bijdrage).Personen ontvangen dan wel een factuur voor de zorg. Daarom is ook een gefactureerde eigen bijdrage van ?0,00 meegenomen in het gemiddelde in deze tabel. Wanneer binnen de leefeenheid in dezelfde periode zowel gebruik gemaakt wordt van enerzijds Wlz-zorg of Wmo met verblijf en anderzijds Wmo ondersteuning thuis, dan wordt de eigen bijdrage voor Wmo thuis kwijtgescholden (anti-cumulatie regeling). Het kan voorkomen in de data dat er voor een huishouden zowel een eigen bijdrage Wmo ondersteuning thuis als een eigen bijdrage Wlz of Wmo beschermd wonen is. In alle gevallen zal de eigen bijdrage voor Wmo ondersteuning thuis worden gerestitueerd. In de tabel wordt rekening gehouden met deze restitutie en wordt de eigen bijdrage Wmo op ?0,00 gezet als er in de leefeenheid ook een eigen bijdrage Wlz betaald is. Als er sprake is van een eigen bijdrage voor Wmo beschermd wonen en voor Wmo ondersteuning thuis in de leefeenheid, wordt de eigen bijdrage Wmo ondersteuning thuis op 0,00 euro gezet.
Gemeenten hebben de vrijheid om ondersteuning uit de Wmo als algemene- of als maatwerkvoorziening aan te bieden en daar al dan niet een eigen bijdrage voor te vragen. Het CAK registreert alleen maatwerkvoorzieningen en vanaf 2020 algemene voorzieningen met een duurzame hulpverleningsrelatie waarvoor het abonnementstarief van toepassing is. De keuze van gemeenten heeft daardoor effect op de door het CAK geregistreerde ondersteuning en de cijfers die daarop gebaseerd zijn.
Naast het eigen bijdragebeleid kunnen gemeenten ook compenserende maatregelen treffen. Er bestaan verschillende mogelijkheden voor gemeenten om burgers met kosten voor langdurig zorggebruik te ondersteunen. Deze maatregelen betreffen onder andere een financiële tegemoetkoming uit de Wmo, collectieve zorgverzekering voor minima, bijzondere bijstand. Deze financiële compensatieregelingen worden niet meegenomen in de cijfers in deze tabel, omdat hierover geen uniforme data beschikbaar zijn.
Eigen bijdrage Zvw
Deel van de kosten voor verzekerde Zvw-zorg (anders dan via het eigen risico) dat door zorggebruikers zelf betaald moet worden voor gebruik van de volgende zorgvormen: extramurale farmacie, ziekenvervoer, kraamzorg thuis en in instellingen (inclusief poliklinische bevallingen zonder medische noodzaak) en mondzorg. Dit kan een vast bedrag zijn of een percentage van de kosten.
Er zijn geen data beschikbaar over de daadwerkelijk betaalde eigen bijdrage Zvw. Daarom worden door het Zorginstituut bruto schattingen gemaakt van de (te verwachten) eigen bijdrage in de Zvw per zorgvorm. Hierbij is gebruik gemaakt van declaratiedata van zorgverzekeraars welke via Vektis beschikbaar gesteld worden aan het Zorginstituut. Voor het ziekenvervoer zijn de declaratiedata niet beschikbaar, daarom is hierbij gebruik gemaakt van de Zvw-zorgkosten (zgn. BASIC-bestand). De bruto schatting van de eigen bijdragen Zvw op persoonsniveau wordt gebaseerd op het zorggebruik waar een eigen bijdrage op zit (op declaratieniveau). De schatting houdt geen rekening met mogelijke kwijtschelding door de verzekeraar en/of instelling of vergoeding vanuit een aanvullend pakket, vandaar dat het een bruto bedrag betreft.
De eigen bijdrage betreft hier het gemiddelde bedrag per maand, oftewel 1/12 deel van het jaarbedrag.
De gekozen schattingsmethode voor ziekenvervoer zorgt zowel voor een onder- als overschatting. De onderschatting wordt veroorzaakt doordat mensen die wel in aanmerking komen voor een vergoeding van het ziekenvervoer, maar niet boven de drempel van de eigen bijdrage uitkomen, niet in de data terugkomen. De verwachting is dat de onderschatting minimaal is, omdat de meerderheid van de verzekerden die gebruik maakt van deze regeling dit vaker doet en daardoor meestal boven de drempel zal uitkomen. Daarnaast is er sprake van een overschatting doordat ook de mensen worden meegenomen die een logeervergoeding kregen. Deze vergoeding valt in dezelfde kostencategorie, maar hiervoor geldt (als enige uitzondering binnen deze categorie) geen eigen bijdrage. Het onderscheid tussen vervoer en logeren kan echter op deze dataset niet gemaakt worden, waardoor deze zorg niet geëxcludeerd kan worden. De verwachting is dat de overschatting minimaal is, omdat mensen die aanspraak hebben op de logeervergoeding ook aanspraak hebben op de vervoersvergoeding en daardoor zeer waarschijnlijk ook kosten gedeclareerd hebben waar wel de eigen bijdrage op van toepassing is.
De gekozen schattingsmethode voor kraamzorg betekent dat er een onderschatting wordt gemaakt van de eigen bijdrage. Voor kraamzorg in een instelling zonder medische indicatie is alleen de eigen bijdrage per dag voor moeder en baby meegenomen. Er is niet gekeken naar de overschrijding van het maximaal te declareren bedrag bij de zorgverzekeraar, wat vervolgens als eigen bijdrage wordt berekend.
Verplicht eigen risico Zvw
Eigen risico is het bedrag dat de verzekerde (vanaf 18 jaar) zelf betaalt als gebruik wordt gemaakt van verzekerde Zvw-zorg. Uitgezonderd zijn onder andere huisartsenzorg, wijkverpleging, kraamzorg en verloskundige zorg. Verzekerden zijn verplicht het eigen risico te betalen. De hoogte van het verplichte eigen risico is gewijzigd in de loop der jaren. In 2015 was het eigen risico ?375 en vanaf 2016 ?385. Verzekerden betalen zelf de eerste ? 385 aan zorgkosten. Zorgkosten boven dit bedrag worden vergoed door de zorgverzekeraar. Verzekerden kunnen het verplichte eigen risico vrijwillig verhogen. Het vrijwillig eigen risico wordt hier buiten beschouwing gelaten.
Het eigen risico betreft hier het gemiddelde bedrag per maand, oftewel 1/12 deel van het jaarbedrag.
Bij het verplicht eigen risico worden de kosten van geleverde Zvw-zorg die betaald zijn opgenomen. De zorgkosten bevat ook de kosten die vanwege het verplicht eigen risico uiteindelijk door de verzekerden zelf zijn betaald. Alleen indien de verzekerde zelf een rekening heeft ontvangen en deze niet heeft ingediend bij de verzekeraar zijn de kosten niet in de cijfers opgenomen. Andere eigen betalingen zoals voor verzekerde zorg verleend door een niet door de verzekeraar gecontracteerde aanbieder of wettelijke eigen betalingen zoals bij een maximum aantal behandelingen of bijbetalingen per behandeling zijn niet in de cijfers opgenomen.
Bijdragen door 18 tot 21 jarigen aan anticonceptie en spiraaltjes worden geboekt bij Zvw-zorgkosten aan geneesmiddelen (en dus niet bij verloskundige zorg waarvoor geen eigen risico geldt) en worden daarom opgenomen bij bepaling van eigen risico. Overige eigen risico bij verloskundige zorg zoals drugsscreening, laboratoriumonderzoek en vervoer per ambulance tijdens bevalling en consultatie bij posttraumatische klachten worden ook opgenomen in de cijfers, omdat deze uitgaven ook geboekt worden onder andere zorgsectoren dan verloskundige zorg (zoals medisch specialistische zorg, GGZ, ambulancevervoer). Binnen deze zorgsectoren kan geen apart onderscheid gemaakt kan worden naar verloskundige kosten (welke niet onder het eigen risico valt), waardoor zorg die door de gynaecoloog wordt verleend - en welke onder de kosten MSZ vallen - ten onrechte wordt meegeteld in het eigen risico. Deze voorbeelden zorgen voor een beperkte mate van overschatting van het eigen risico op basis van de Zvw-zorgkosten. Preconceptie betreft niet-verzekerde zorg en wordt daarom niet opgenomen in de cijfers van het verplicht eigen risico.
Wlz
Wet langdurige zorg (Wlz)
Wettelijke verzekering voor de kosten van langdurige zorg en verblijf voor kwetsbare ouderen en mensen met een beperking. Het gaat om personen die blijvend 24 uur per dag zorg in de nabijheid en/of permanent toezicht nodig hebben. De Wet langdurige zorg is op 1 januari 2015 ingegaan en vervangt de AWBZ.
Wmo 2015
Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 2015
Wettelijke verplichting voor gemeenten om ondersteuning te bieden aan mensen met een beperking.
Vanaf 1 januari 2015 geldt de Wmo 2015, waarbij de taken van de gemeenten zijn uitgebreid ten opzichte van de Wmo. Het doel van de wet is dat mensen met een beperking kunnen meedoen aan de maatschappij en zelfstandig kunnen blijven wonen. Taken die onder de Wmo 2015 vallen zijn onder andere het bieden van ondersteuning van participatie, begeleiding en dagbesteding, een beschermde woonomgeving voor mensen met een psychische stoornis, ondersteuning aan mantelzorgers en opvang in geval van huiselijk geweld.
Zvw
Zorgverzekeringswet (Zvw)
Verplichte basisverzekering voor kortdurende, op genezing gerichte zorg voor iedereen die rechtmatig in Nederland woont of hier loon- of inkomstenbelasting betaalt.